介護保険認定関係
要介護認定・要支援認定の認定を受ける方
介護サービスを利用するために介護認定を受けられる方は、以下の書類が必要です。
要介護認定・要支援認定の申請（新規・更新）をされる方
要介護認定・要支援認定・要介護更新認定・要支援新規・更新認定申請書 (Wordファイル: 37.8KB)
家族の方へのアンケート（介護保険主治医意見書用問診票） (Wordファイル: 28.3KB)
- 介護保険被保険者証（ピンク色の保険証）
注）新規で認定申請をする第2号被保険者の方は介護保険被保険者証は必要ありません。
（第2号被保険者の方のみ）
被保険者等記号、番号が記載された書類またはマイナポータル内健康保険証の提示
要介護認定・要支援認定の申請（区分変更）をされる方
要介護認定・要支援認定区分変更申請書 (Wordファイル: 30.3KB)
家族の方へのアンケート（介護保険主治医意見書用問診票） (Wordファイル: 28.3KB)
- 介護保険被保険者証（ピンク色の保険証）
（第2号被保険者の方のみ）
被保険者等記号・番号が記載された書類またはマイナポータル内健康保険証の提示
介護認定のための主治医意見書
介護認定のための主治医意見書を依頼されました医療機関様におかれましては、以下の様式をご利用ください。
主治医意見書作成請求書 (Excelファイル: 31.4KB)
主治医意見書作成請求書 (PDFファイル: 106.4KB)
主治医意見書作成請求書（記入例） (PDFファイル: 227.3KB)
認定結果等の提供を希望される方
認定調査結果等の提供申請書 (Wordファイル: 19.8KB)
介護支援専門員の方が申請される場合は、介護支援専門員証の写しを添付してください。
郵送で申請する場合は、切手（認定調査結果、一次判定結果、主治医意見書のすべての複写紙面の提供を希望する場合は、定形郵便物の場合は50グラム分の料金の切手）を貼付した返信用封筒を同封してください。
介護認定調査員用特記事項様式
介護認定調査を行います調査員の方は、こちらの様式をご利用ください。
更新日：2025年01月08日