負担限度額認定

施設入所（短期入所を含む）利用時の食費と居住費に対し負担の上限額を設定します。

負担の上限額は、収入など（非課税年金（遺族年金・障害年金等）含む）に応じて第1段階・第2段階・第3段階1・第3段階2のいずれかに設定されます。

次の要件をすべて満たす方

本人及び世帯全員（別世帯の配偶者を含む）が、住民税非課税であること。
介護保険料を滞納していないこと。
預貯金等の額が一定額以下であること。

•  第1段階  ：預貯金等が単身の場合1,000万円以下（夫婦の場合は2,000万円以下）
•  第2段階  ：預貯金等が単身の場合650万円以下（夫婦の場合は1,650万円以下）
•  第3段階1.：預貯金等が単身の場合550万円以下（夫婦の場合は1,550万円以下）
•  第3段階2.：預貯金等が単身の場合500万円以下（夫婦の場合は1,500万円以下）
•  2号被保険者：預貯金等が単身の場合1,000万円以下(夫婦の場合は2,000万円以下)

 上記の様式は、WordとPDFどちらも同じ内容となります。どちらかを選択し使用してください。

1.  保有している全ての預貯金通帳のコピー（定期預金・積立預金等含む）
   （注釈）預貯金通帳（総合口座・普通・定期等）の銀行名・支店名・口座番号・口座名義人がわかる部分、最終残高のページ及び定期預金等の残高部分
2. 資産（有価証券や投資信託等）をお持ちの方は、口座残高のコピー
   （ウェブサイト画面のコピーでも可）
3. 負債がある方は、負債額の残高が確認できる書類のコピー

（注釈）1～3は本人名義のものとあわせて、配偶者（事実婚・別居含む）がいる場合、配偶者名義のものも全て必要です。