様式第２号(第９条関係)
受付番号		

介護保険法第115条の32第３項に基づく
業務管理体制に係る届出書（届出事項の変更）

年　　月　　日

川根本町長　　　様

事業者　　名称
代表者氏名

このことについて、次のとおり関係書類を添えて届け出ます。

	事業者（法人）番号																		
変更があった事項	
１　法人の種別､名称(ﾌﾘｶﾞﾅ) 
２　主たる事務所の所在地､電話､FAX番号
３　代表者氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)､生年月日
４　代表者の住所､職名
５　事業所名称等及び所在地
６　法令遵守責任者の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)及び生年月日
７　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要
８　業務執行の状況の監査の方法の概要	
	
変更の内容	
(変更前)	
(変更後)	

連絡先	所属		メール
アドレス		電話
番号		
	フリガナ						
	氏名						

備考１　「受付番号」欄は、記入しないでください。
２　事業者の名称、主たる事務所の所在地、法人の種別、代表者の職名、代表者の住所等は、登記内容を記入してください。
３　「変更があった事項」欄は、該当項目番号に「○」を記入してください。
なお、「変更の内容」欄には具体的に記入してください。
４　「５　事業所名称等及び所在地」については、みなし事業所を除いた事業所等の指定や廃止等により事業所等の数に変更が生じ、整備する業務管理体制が変更された場合にのみ届け出てください。
この場合、「変更前」欄と「変更後」欄のそれぞれに、指定等事業所等の合計の数を記入し、「変更後」欄に追加又は廃止等事業所等の名称、指定（許可）年月日、介護保険事業所番号（医療機関等コード）、所在地を記入してください。
５　「７　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要」及び「８　業務執行の状況の監査の方法の概要」については、事業者の業務管理体制の変更を行う場合（組織の変更、規程の追加等）に届け出てください。規程の字句の修正等体制に影響を及ぼさない軽微な変更は、届出を要しません。
なお、事業所等の数の変更により、「７　業務が法令に適合することを確保するための規程の概要」又は「８　業務執行の状況の監査の方法の概要」を追加等する場合は、該当項目番号に「○」を記入し、追加の場合は、別添資料の添付により届け出てください。
６　届出先の行政機関から、記載内容等について連絡を行う場合があるため、この届出に係る連絡先を記入してください。