様式第１号（第９条関係）
受付番号		

介護保険法第115条の32第２項(整備)又は第４項
（区分の変更）に基づく業務管理体制に係る届出書

年　　月　　日
川根本町長　　　様

事業者　名称
代表者氏名 

このことについて、下記のとおり関係書類を添えて届け出ます。

	事業者（法人）番号																		
１　届出の内容	
	(1)法第115条の32第２項関係（整備）	
	(2)法第115条の32第４項関係（区分の変更）	
２事業者	フ　リ　ガ　ナ
名　　　　　称		
			
	主たる事務所
の所在地	(郵便番号　 　　　　　）
	
		(ビルの名称等）	
		電話番号		ＦＡＸ番号		
	法人の種別		
	代表者の職名・氏名・生年月日	職
名		フリガナ		生年
月日	年  月  日	
				氏　名				
	代表者の住所	(郵便番号　 　　　　　）
	
		(ビルの名称等）	
３　事業所名称等
	事業所名称	指定(許可)年月日	介護保険事業所番号(医療機関等コード)	所在地	
	
計　　カ所				
４ 介護保険法施行規
則第140条の40第１
項第2号から第4号に
基づく届出事項	第２号	法令遵守責任者の氏名(ﾌﾘｶﾞﾅ)	生年月日	
			年　　月　　日	
	第３号	業務が法令に適合することを確保するための規程の概要	
	第４号	業務執行の状況の監査の方法の概要	
５区分変更	区分変更前行政機関名称、担当部(局)課		
	事業者（法人）番号																			
	区分変更の理由		
	区分変更後行政機関名称、担当部(局)課		
	区分変更日	年　　月　　日	
			
連絡先	所属		メール
アドレス		電話
番号		
	フリガナ						
	氏名						

備考１　「受付番号」欄及び「事業者（法人）番号」欄は、記入しないでください。
２　「１　届出の内容」欄
(1)　新規に業務管理体制を整備し届け出る場合は、(1)法第115条の32第２項関係(整備)に○を付してください。
(2)　届出先区分の変更が生じた場合は、(2)法第115条の32第４項関係(区分の変更)に○を付してください。
なお、届出先区分の変更が生じた事業者は、区分変更前と区分変更後の行政機関にそれぞれ届け出てください。
事業所の展開に応じた届出先行政機関
区分	届出先	
①	事業所等が３以上の地方厚生局の管轄区域に所在する事業者	厚生労働大臣	
②	事業所等が２以上の都道府県の区域に所在し、かつ、２以下の地方厚生局の管轄区域に所在する事業者	事業者の主たる事務所が所在する都道府県知事	
③	全ての事業所等が１の都道府県の区域に所在する事業者	都道府県知事	
④	全ての事業所等が１の指定都市の区域に所在する事業者	指定都市の長	
⑤	地域密着型サービス（予防含む）のみを行う事業者であって、事業所等が同一市町村内に所在する事業者	市町村長	
３　「２　事業者」欄
(1)　「名称」欄、「主たる事務所の所在地」欄、「法人の種別」欄、「代表者の職名」欄、「代表者の住所」欄等は、登記内容と一致させてください。
(2)　「法人の種別」欄は、届出人が法人である場合に、「社会福祉法人」、「医療法人」、「一般社団法人」、「一般財団法人」、「株式会社」等の別を記入してください。
４　「３　事業所名称等及び所在地」欄は、みなし事業所を除いた事業所等を記入し、「事業所名称」欄に事業所等の合計の数を記入してください。
５　「４　介護保険法施行規則第140条の40第１項第２号から第４号までに基づく届出事項」欄
(1)　事業所等数に応じ整備する業務管理体制について、該当する全ての番号に○を付してください。
(2)　第２号を届け出る場合は、法令遵守責任者の氏名（フリガナ）及び生年月日を記入してください。
(3)　第３号を届け出る場合は、「業務が法令に適合することを確保するための規程の概要」を添付してください。
(4)　第４号を届け出る場合は、「業務執行の状況の監査の方法の概要」を添付してください。
事業所の展開に応じた届出先行政機関
	事業所数等	
	20未満	20以上100未満	100以上	
第２号	○	○	○	
第３号	×	○	○	
第４号	×	×	○	
６　「５　区分変更」欄
(1)　「事業者（法人）番号」欄は、区分変更前の行政機関が付した番号を記入してください。
(2)　「区分変更の理由」欄は、その理由を具体的に記入してください。
(3)　「区分変更日」欄は、事業所等の新規指定・廃止等により区分が変更された日を記入してください。
７　「連絡先」欄
(1)　届出先の行政機関から、記載内容等についての連絡を行う場合があるため、この届出に係る連絡先を記入してください。