様式第1号(第4関係)

耐震シェルター整備事業実施承認申請書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　川根本町長　　氏名　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　

　　　年度において川根本町耐震シェルター整備事業を実施したいので、承認されるよう関係書類を添えて申請します。

設置住宅の所在地	〒
川根本町	
居住者の家族構成	氏名	続柄	生年月日(年齢)	
	　	　	年　　月　　日(　歳)	
	　	　	年　　月　　日(　歳)	
	　	　	年　　月　　日(　歳)	
	　	　	年　　月　　日(　歳)	
	　	　	年　　月　　日(　歳)	
補助対象建築物	建築確認年月日・番号	　　　　年　　月　　日付け　　　　第　　　　　号	
	建築工事着手年月日	□　昭和56年5月31日　以前
□　昭和56年6月1日　以後	
	建築物の用途	専用住宅・兼用住宅・併用住宅・長屋・共同住宅	
	耐震診断実施年月日	年　　月　　日　　	構造評点	　	

　耐震シェルター設置の現地調査のため、設置業者が住宅に立ち入ることについて同意します。

申請者氏名　　　　　　　　　　　
様式第２号(第６関係)

耐震シェルター整備事業費補助金交付申請書

第　　　　　号
年　　月　　日

　川根本町長　　氏名　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　　

　　　年度において川根本町耐震シェルター整備事業を実施したいので、補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。
　また、補助金の交付決定審査のため、申請者（世帯員を含む。）の町税等の納付状況に関する事項について、川根本町が調査することに同意します。

記

交付申請額	円　　　　	
総事業費	円　　　　	
設置場所	　川根本町	
住宅所有者	　住所
　氏名	
着工予定年月日	年　　　　　　月　　　　　　日　　　　	
完成予定年月日	年　　　　　　月　　　　　　日　　　　	

様式第3号(第8関係)

耐震シェルター整備事業計画変更・取下げ承認申請書

第　　　　　号
年　　月　　日

　川根本町長　　氏名　　様

住所　　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　　)　　　　　

　　　年　　月　　日付け　　　第　　号により補助金の交付の決定を受けた川根本町耐震シェルター整備事業の計画を次のとおり　変更・取下げ　をしたいので承認されるよう申請します。

1　届出の内容(該当するものに○印をつけてください。)
　(1)　補助金交付申請の取下げ
　(2)　事業の中止又は廃止
　(3)　事業の内容変更
　　　 変更の内容

2　変更又は取下げの理由

様式第4号(第9関係)

実績報告書

第　　　　　号
年　　月　　日

　川根本町長　　氏名　　様

住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　
電話　　　(　　)　　　　　　

　　　年　　月　　日付け　　　第　　　号により補助金の交付の決定を受けた川根本町耐震シェルター整備事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。

記

交付決定額	円　　　　	
総事業費	円　　　　	
設置場所	　川根本町	
着工年月日	年　　　　　　月　　　　　　日　　　　	
完成年月日	年　　　　　　月　　　　　　日　　　　	

様式第５号(第10関係)

請求書

金　　　　　　　　円

　ただし、　　　　年　　月　　日付け　　　第　　号により補助金の交付の確定を受けた川根本町耐震シェルター整備事業の補助金として、上記のとおり請求します。

　　年　　月　　日

川根本町長　氏　　名　様

住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

金融機関名	　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　信金　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　組合	
口座種別	普通・当座・別段・その他（　　　　　　　　　　）	
口座番号		
口座名義（フリガナ）		

発行責任者及び担当者
・発行責任者：　　　　　　　　　　連絡先：　　　　-　　-　　　　
・事務担当者：　　　　　　　　　　連絡先：　　　　-　　-　　　　
※責任者及び担当者名はフルネームを記入してください。また、連絡先は日中に連絡が取れる電話番
　号を記入してください。