様式第１号（第５関係）

防災ベッド等整備事業実施承認申請書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　川根本町長　　氏名　　様

住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　（　　）

　　　　年度において川根本町防災ベッド等整備事業を実施したいので、承認されるよう関係書類を添えて申請します。

設置住宅の所在地	〒
川根本町	
居住者の家族構成	氏名	続柄	生年月日（年齢）	
			　　年　月　日（　歳）	
			　年　月　日（　歳）	
			　年　月　日（　歳）	
			　年　月　日（　歳）	
			　年　月　日（　歳）	
設置住宅	建築確認年月日・番号	年　　月　　日付け　　　　第　　　号	
	建築（工事着手）年月日	年　　　月　　　日	
	用途	専用住宅　・　兼用住宅　・　併用住宅
長　　屋　・　共同住宅	
	耐震診断実施年月日	　　　年　　月　　日	構造評点		

様式第２号（第７関係）

防災ベッド等整備事業費補助金交付申請書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　川根本町長　　氏名　　様

住所　　　　　　　　　　　　
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　（　　）　　　　　　

　　　　年度において川根本町防災ベッド等整備事業を実施したいので、補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請します。
　　また、補助金の交付決定審査のため、申請者（世帯員を含む。）の町税等の納付状況に関する事項について、川根本町が調査することに同意します。

交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
総事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
設置住宅の所在地	川根本町	
住宅の所有者	　住所
　氏名	
着手予定年月日	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
完了予定年月日	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	

様式第３号（第９関係）

防災ベッド等整備事業計画変更（取下げ）承認申請書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　川根本町長　　氏名　　様

住所
申請者　氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　（　　）

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号により補助金の交付の決定を受けた川根本町防災ベッド等整備事業の計画を次のとおり変更（取下げ）をしたいので、承認されるよう申請します。

　１　変更等の内容

　２　変更等の理由

様式第４号（第10関係）

実績報告書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　川根本町長　　氏名　　様

住所
氏名　　　　　　　　　　　　　
電話　　　（　　）

　　　　年　　月　　日付け　　第　　号により補助金の交付の決定を受けた川根本町防災ベッド等整備事業が完了したので、関係書類を添えて報告します。

交付決定額	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
総事業費	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　円	
設置住宅の所在地	川根本町	
着手年月日	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	
完了年月日	　　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	

様式第５号（第11関係）

請求書

　　金　　　　　　　　　　　　円

　　ただし、　　　　年　　月　　日付け　　第　　号により補助金の交付の確定を受けた川根本町防災ベッド等整備事業の補助金として、上記のとおり請求します。

　　年　　月　　日

川根本町長　氏　　名　様

住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

金融機関名	　　　　　　　　　　銀行
　　　　　　　　　　信金　　　　　　　　　　　支店
　　　　　　　　　　組合	
口座種別	普通・当座・別段・その他（　　　　　　　　　　）	
口座番号		
口座名義
（フリガナ）		

発行責任者及び担当者
・発行責任者：　　　　　　　　　　連絡先：　　　　-　　-　　　　
・事務担当者：　　　　　　　　　　連絡先：　　　　-　　-　　　　
※責任者及び担当者名はフルネームを記入してください。また、連絡先は日中に連絡が取
れる電話番号を記入してください。