様式第1―2号(第4関係)

防犯灯整備事業費補助金交付申請書兼実績報告書(電気料分)

区第　　　　　号　
　　年　　月　　日　

　川根本町長　　　　　　　　　　様

所在地：川根本町　　　　　　　　　　　
　　名　称：　　　　区　　　　　　　　　　
代表者：区長　　　　　　　　　　印　　

　　　　　年度における　防犯灯電気料補助金　の交付を受けたいので、補助金を交付されるよう関係書類を添えて申請し、及び実績を報告します。

1　交付申請
　(1)　金額　　　　　　　　　　　　　円　(500円×防犯灯設置基数)
　(2)　防犯灯設置基数　　　　　　　　基
2　添付書類
　(1)　当該年度９月分の電気料金 領収書 の写し
　(2)　その他

　補助金の交付決定審査のため、納税等状況を調査することについて同意します。
申請者氏名(団体名)：区長　　　　　　　　　　印

　上記の者の納税等状況調査結果について下記のとおり報告します。
　　　町税等滞納の有無　　　滞納あり　・　滞納なし　・　対象外
年　　月　　日　　　　　税務住民課長　　　　　　　　　　印

様式第7―2号(第8関係)

請　求　書　(電気料分)

　　金　　　　　　　　円

　ただし、　　　　年　　月　　日付け 川本総第　　　号により補助金の交付の確定を受けた防犯灯整備事業の補助金(電気料分)として、上記のとおり請求します。

　　　　　年　　　月　　　日　　

　川根本町長　　　　　　　　　　　様

所在地：川根本町　　　　　　　　　　　
　　名　称：　　　　区　　　　　　　　　　
代表者：区長　　　　　　　　　　印　　

口座振替先金融機関：
口座種別・口座番号：