様式第3号（第8関係）
実績報告書

　　年　　月　　日
　川根本町長　様
	申請者	住所		
		氏名		
	電話番号		
　　　　　　
　　　　　　　　年度において川根本町クリーンエネルギー機器の導入促進事業が完了しました
ので、関係書類を添えて報告します。
設置場所の所在地		
設置した機器の内容	□太陽光発電システム
□太陽熱温水器
□ヒートポンプ型給湯器
□潜熱回収型給湯器（ガス・石油等）
□ハイブリッド給湯器（ヒートポンプ型＋潜熱回収型）
□ハイブリッド給湯器（ヒートポンプ型＋太陽熱温水器）
□住宅用リチウムイオン蓄電池システム	
①	機器等の種類・型式		メーカー名		
②	機器等の種類・型式		メーカー名		
③	機器等の種類・型式		メーカー名		
太陽電池モジュールの最大出力	　　　　　　　　　　　キロワット（太陽光発電システムのみ）	
リチウムイオン蓄電池の
蓄電容量	キロワットアワー	
補助金交付申請額	　　　　　　　　　　　　　　円	
設置完了年月日	　　　　　　年　　　月　　　日	
電力会社との系統連携・受給開始日	年　　　月　　　日	
総事業費	　　　　　　　　　　　　　　円	
事業費内訳	町補助金	　　　　　　　　　　　　　　円	
	国・その他団体の補助金	　　　　　　　　　　　　　　円	
	自己資金	　　　　　　　　　　　　　　円	
添付書類
1　機器等の設置に係る領収書及び請求内訳書の写し
2　機器等の設置完了後の写真及び設置機器の製造番号が分かる保証書等の写し
3　電力会社との電力受給契約を締結したことが分かる書類（太陽光発電システム設置者に
 限る。）
4　その他町長が必要と認める書類