様式第16号（第９条関係）

後期高齢者医療
療養費支給申請書
受付日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
決定日　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
保険者番号	

	

	

個人番号	

	

	

	

	

被保険者番号	

	

	

療 受
養 け
を た	
被保険者氏名	

公費負担者番号	

	

	

	
生年月日	
　　　　　　　　年　　　　　月　　　　　日	

公費受給者番号	

	

	

	
入外	
	
割合	
　　　　　　割	

診療年月	
　　　　　　　年　　　　月	
療養期間	
　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　　から	

診療日数	

日	
	
　　　　　　　　　　年　　　　　　月　　　　　　日　　まで	

種　　　類	

傷　病　名	

診療を受けた医療
機関等の所在地	

診療を受けた医療
機関名又は施術師	

支給申請を
した理由	

発病又は負傷
の理由	
１:第三者行為（交通事故等）　２:その他（自損事故・疾病等）	

療養に要した費用額	

	

	

食事回数	

	

審査確定額	

	

	

療養に要した費用額	

	

	

一部負担金	

	

	

食事標準負担額	

	

	

支給金額	

	

	

	

該当するものに○をつけてください。該当するものがない場合は（）内に記載してください。網掛けの中は記載不要です。
振込先	
銀行　
信用金庫　
信用組合　
協同組合　
（　　　　　　　）	
本　店　・　支　店　
（　　　　　　　　）　	
預金種別	
普通
当座
（　　　　）	

	

	

	

	

口座番号	

	

	

口座名義人
（カタカナ）	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

	

口座名義人はカタカナで上段より左づめで記入してください。濁点・半濁点は１字として、姓と名の間は１字あけてください。
上記のとおり、療養に要した費用に関する証拠書類を添えて申請します。
　　　　　　　　　年　　　　月　　　　日
（宛先）静岡県後期高齢者医療広域連合長

　　　　　　　　　申請者　　　　　　住　　　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　氏　　　名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　連絡先